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🤢Gastro-entérite
🦠Symptômes Covid
😰Stress
🤕Migraine
🔙Mal de dos
💫Douleurs menstruelles
💧Cystite
🩹Blessure
😣Douleurs abdominales
❤️Hypertension
🤧Allergies
🦿Difficultés motrices
🦷Problèmes dentaires
😵Maux de tête
🤮Nausées/Vomissements
🔥Gastrite
🦴Problèmes articulaires
😩Burn-out

Déjà diagnostiqué ?

Avez-vous déjà reçu ce diagnostic ?

Oui
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Peut-être

Vos symptômes

Cochez tout ce qui s'applique.

Fièvre
Nausées
Diarrhée
Toux sèche
Toux grasse
Malaise général
Fatigue
Tension artérielle élevée
Restrictions de mouvement
Événement de vie stressant
Troubles du sommeil

Localisation

Où se situe la douleur ?

🧠Tête
😣Abdomen
🦷Dent
🔙Dos
🧣Cou
💪Membres
👂Oreille
✅Aucune douleur

Précisions

Détails supplémentaires si nécessaire.

Apparition

Début soudain ?

Oui
Non
Peut-être

Traitements

Médicaments en cours, si applicable.

Risques

Facteurs de risque éventuels.

Difficultés respiratoires, vomissements ou diarrhée
Bruits respiratoires ou obstructions
Grossesse ou immunodéficience
Douleur intense (oreille, visage, membres)
Douleur à la gorge, poitrine ou abdomen
Maladie chronique (cardiaque, respiratoire, intestinale)
Voyage tropical dans les deux derniers mois
Sensation de maladie grave ou difficulté à avaler
Paralysie, troubles de conscience, saignements, éruptions

Type de demande

Nouveau document ou prolongation ?

Nouvelle demande
Prolongation

Prolongation : uniquement si demande existante pour les mêmes symptômes (7 jours max).

Métier

Votre profession actuelle.

Intensité physique du poste ?

Léger
Modéré
Élevé

Période

Dates de début et de fin.

Identité

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Région

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Statut

Votre situation professionnelle.

💼Salarié(e)
🏢Indépendant(e)
🏛️Fonctionnaire
🌾Agricole
📚Étudiant(e)
🔍Sans emploi

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Gastro-entérite, Covid, stress, migraine, mal de dos, douleurs menstruelles, cystite, blessure, douleurs abdominales, hypertension, allergies, difficultés motrices, problèmes dentaires, maux de tête, nausées, gastrite, problèmes articulaires, burn-out.
Paiement sécurisé ?
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